Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft


 

Stellungnahme des Vorstandes der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und der DRG-Kommission der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zum OPS 8-981

vom 3. November 2009

Die Leistungskriterien des OPS 8-981 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) waren in früheren Fassungen in einigen Abschnitten unscharf gefasst, sodass es hier zu Meinungsunterschieden in der Interpretation und zu Kodierfehlern kommen konnte.

Im Kodierleitfaden der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) wurden alle unseren Fachgesellschaften bekannten Unschärfen kommentiert und es wurden entsprechende Empfehlungen abgegeben. Insbesondere die DSG wurde auch als zuständige Fachgesellschaft in Zweifelsfällen vom DIMDI als Ansprechpartner kontaktiert.

Darüber hinaus hat sich die DSG den verantwortlichen Vertretern des medizinischen Dienstes der Krankenkassen als Gesprächspartner angeboten, um bei neu auftretenden Unklarheiten diese nach fachlichen Gesichtspunkten zu überprüfen, um dann eine zeitnahe Stellungnahme mit Empfehlungscharakter abzugeben. Auf dem Boden derartiger Gespräche sind auch die Empfehlungen im Kodierleitfaden der DSG und DGN ab 2007 vorgenommen worden. In jüngster Vergangenheit sind bezüglich des Kriteriums „6-stündliche (außer nachts) Überwachung und Dokumentation des neurologischen Befundes zur Früherkennung einer Schlaganfallprogression eines Rezidivs und anderen Komplikationen" Stellungnahmen durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen abgegeben worden, in denen weitere interpretierende Konkretisierungen dieses Kriteriums einseitig vorgenommen wurden. Diesen Interpretationen durch den medizinischen Dienst der Krankenkasse sind keine Gespräche mit der DSG vorangegangen, auch eine Anfrage durch das DIMDI hat es nicht gegeben. Es handelt sich um folgende Kriterien:

1. Wer führt die Untersuchung durch?.

Es war bisher nicht festgelegt und insbesondere nicht ausgeschlossen, inwieweit die Dokumentation dieses Befundes durch den Pflegedienst vorgenommen werden kann. Dies wird scheinbar in verschiedenen Kliniken unterschiedlich gehandhabt. Insbesondere in Kliniken, in denen speziell ausgebildete Stroke-Unit-Pflegekräfte auf der Stroke Unit eingesetzt sind, werden zumindest die Dokumentation, sowie teilweise auch eine standardisierte Befundung mittels Schlaganfall-Skalen von diesem Personal vorgenommen, ohne dass dies bisher hinterfragt wurde. Aus fachlicher Sicht ist es durchaus vertretbar, dass speziell weitergebildetes Stroke-Unit-Personal eine derartige Dokumentation unter Arztaufsicht durchführen kann. Der MDK vertritt jetzt die Auffassung, dass Untersuchung und Dokumentationärztlich erfolgen müssen. Um zukünftige Meinungsverschiedenheiten zu vermeiden bzw. eine Eindeutigkeit herbeizuführen, empfehlen die DSG und DGN, dass der neurologische Befund von Ärzten erhoben und dokumentiert wird. Diese Dokumentation kann in standardisierter Form erfolgen.

2. Wie oft muss die Untersuchung durchgeführt werden?

In der OPS ist eine 6-stündliche Dokumentation gefordert. Im Kodierleitfaden der DSG wird seit 2007 empfohlen, diese Untersuchung außer nachts in der gewünschten Intervallbreite von 6 Stunden auch tatsächlich zu erbringen. Zur Interpretation des Begriffs „außer nachts" hat es bislang keine öffentlich zugängliche Klarstellung gegeben. In vielen Kliniken wird die Intervallbreite nachts mit 12 Stunden definiert. Dies wird neben der Formulierung des OPS u. a. damit begründet, dass bezüglich der Arztanwesenheit zwischen einer 12-stündigenärztlichen Anwesenheit tagsüber und einer sonstigen Zeit unterschieden wird, woraus geschlossen werden könnte, dass der restliche Teil des 24-Stunden-Tages als Nacht angesehen wird. In der Zwischenzeit ist für den OPS-Katalog 2010 eine Präzisierung vorgenommen worden. Aus fachlicher Sicht stimmen die DSG und DGN dieser Präzisierung und der dort vorgesehenen Intervallbreite zu, da ohne Zweifel auch nachts eine Schlaganfallprogression auftreten kann, die nichtübersehen werden darf.

Darüber hinaus häuften sich in letzter Zeit auch Anfragen zu den Aufnahmekriterien von
Schlaganfallpatienten für die Stroke Unit
.

  • Grundsätzlich sollen alle Schlaganfallpatienten auf der Stroke Unit aufgenommen werden, deren Symptome bis zu 72 Stunden zuvor aufgetreten sind. Das gilt auch für Patienten mit einem reversiblen ischämischen Insult bzw. einer sog. transitorisch ischämischen Attacke, d.h., die Patienten müssen auch aufgenommen werden, wenn sich die Symptome bereits vollkommen zurückgebildet haben. Im Anschluss an den Zeitraum von 72 Stunden ergeben sich folgende dringliche Indikationen:
  • Wenn der Verlauf zum Zeitpunkt der Aufnahme oder in den vergangenen 72 Stunden fluktuierend oder progredient war, ist die dringende Notwendigkeit zur Aufnahme gegeben. Dasselbe gilt für sog. Risikopatienten, d. h., wenn es in den Monaten vor dem aktuellen Ereignis zu rezidivierenden Insulten mit bleibenden oder auch reversiblen Ausfällen gekommen ist. Zu Risikopatienten zählen auch solche mit Vorhofflimmern und stenosierenden Veränderungen der hirnversorgenden Gefäße. Darüber hinaus müssen auch solche Patienten auf die Stroke Unit aufgenommen werden, deren Vitalparameter instabil sind oder in den letzten Tagen instabil waren (z.B. Herzrhythmus-Störungen, Blutdruckschwankungen). Unabhängig davon, ob 72 Stunden nach dem Auftreten der Symptomatik schon vergangen sind oder nicht, gehört jeder vigilanzgestörte Schlaganfallpatient unmittelbar auf eine Stroke Unit.

Mit dieser Stellungnahme möchten sich die DSG und die DGN für eine zeitgerechte und fachlich sachgerechte Interpretation der Definitionen der OPS einsetzen. Ziel muss es sein, dass Patienten im Rahmen einer Komplexbehandlung die bestmögliche und fachlich fundierte Therapie bekommen. Auch soll durch eine Präzisierung das Konfliktpotential zwischen Kostenträgern und Leistungsanbietern reduziert werden. Dies darf jedoch nicht dazu führen, dass die vom MDK einseitig vorab vorgenommenen Interpretationen rückwirkend zur Anwendung kommen. Dies gilt umso mehr, als frühere offizielle Eingaben der DSG und der DGN im Vorschlagsverfahren, die eine Präzisierung des Begriffs „außer nachts" bewirken sollten, beim DIMDI nicht berücksichtigt wurden. Es sollte ein Gebot der Fairness zwischen Kostenträgern, MDK und Leistungserbringern sein, dass Unschärfen in den OPS-Texten identifiziert sowie zeitnah und transparent geklärt werden. Die DSG hat für dieses Vorgehen mehrmals ihre Bereitschaft erklärt. Eine einseitige Interpretation durch Einzelne ist einer vertrauensvollen Zusammenarbeit nicht zuträglich. Eine rückwirkende Aberkennung der OPS aufgrund dieser einseitigen Auslegung wird daher von der DSG und DGN strikt abgelehnt.

Prof. Dr. med. Martin Grond
2. Vorsitzender der DSG

Prof. Dr. med Otto Busse
Geschäftsführer der DGN
Sprecher des Vorstandes der DSG

Prof. Dr. med Reinhard Kiefer
Vorsitzender der DRG-Kommission
DGN