Akute Diagnostik und Therapie bei zerebraler Ischämie

Assoziation von Outcome mit früher Behandlung des Hirninfarktes - Gepoolte Analyse randomisierter rt-PA Studien (ATLANTIS, ECASS, NINDS)

The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Lancet 2004;363:768-74

Hintergrund

Die rasche intravenöse Gabe von rekombinantem Gewebe-Plasminogen-Aktivator (rt-PA) bei akutem Hirninfarkt verbesserte in verschiedenen Studien das klinische Outcome. Ziel der Studie war eine kombinierte Datenanalyse randomisierter Studien, um die Bedeutung einer frühen Behandlung zu bestätigen.

Methodik

Gepoolte Analyse gemeinsamer Datenelemente aus 6 randomisierten, plazebo-kontrollierten Studien mit intravenösem rt-PA. Unter Anwendung der multivariaten logistischen Regression wurde das Verhältnis von Intervall zwischen Symptom- und Behandlungsbeginn (ISB) und günstigem Outcome nach 3 Monaten ( Rankin 0-1, Barthel 95-100, NIHSS 0-1) sowie klinisch relevanten Hirnblutungen (ICB) untersucht.

Ergebnisse

Bei 2775 randomisierten Patienten wurde die Behandlung mit rt-PA oder Plazebo innerhalb von 360 min nach Symptombeginn begonnen. Der Alters-Median betrug 68 Jahre, der mediane Schweregrad des neurologischen Defizits 11 Punkte auf der NIHSS, und das mediane ISB 243 min. Die Wahrscheinlichkeit eines günstigen Outcomes nach 3 Monaten nahm insgesamt mit abnehmender ISB zu (p=0.005). Die Chancen für ein günstiges Outcome unter rt-PA Therapie gegenüber Plazebo waren jeweils um den Faktor 2.8 (95% CI 1.8–4.5) bei ISB 0–90 min, 1.6 (1.1–2.2) bei ISB 91–180 min, 1.4 (1.1–1.9) bei ISB 181–270 min und 1.2 (0.9–1.5) bei ISB 271–360 min höher. Demgegenüber unterschied sich das Risiko zu sterben (nach Adjustierung für den Schweregrad des Defizits) nicht bei Intervallen von 0–90, 91–180 und 181–270 min; bei einer ISB von 271–360 min war das Mortalitätsrisiko um den Faktor 1.45 (1.02–2.07) höher. ICB wurden bei 82 (5.9%) rt-PA Patienten sowie 15 (1.1%) Kontrollen beobachtet (p<0.0001) und waren nicht mit längerem ISB, jedoch mit rt-PA Behandlung (p=0.0001) und höherem Alter (p=0.0002) assoziiert.

Conclusion

Je früher rt-PA beim akuten Hirninfarkt gegeben wird, desto größer ist der therapeutische Benefit, insbesondere im Zeitfenster bis 90 min. Die Ergebnisse lassen zudem einen potenziellen Nutzen jenseits von 3 Stunden vermuten, allerdings um den Preis höherer Risiken.

Kurzkommentar

Die kombinierte Auswertung der qualitativ hochwertigen Lysestudien unterstreicht die herausragende Bedeutung der Zeit für den Therapieerfolg (‚Zeit ist Hirn'). Ob jedoch eine Subgruppe von Patienten auch jenseits eines Zeitfensters von 3 Stunden profitiert, muss noch anhand entsprechender Studien belegt werden.