Akute Diagnostik und Therapie bei zerebraler Ischämie

Frühe Dekompressions-OP bei malignem Mediainfarkt – gepoolte Analyse dreier randomisiert-kontrollierter Studien

K. Vahedi et al., for the DECIMAL, DESTINY, and HAMLET investigators. Lancet Neurol 2007;6:215-22

Hintergrund

Der maligne Infarkt der A. cer. media (MCA) ist bei konservativer Behandlung mit einer Mortalität von 80% assoziiert. Die Ergebnisse nicht-randomisierter Studien lassen vermuten, dass sich durch operative Dekompression die Sterblichkeit senken lässt ohne die Anzahl Überlebender mit schwerer Behinderung zu erhöhen. Um hierzu frühestmöglich verlässliche Daten zu erhalten, wurden die Ergebnisse dreier randomisiert-kontrollierter Studien (DECIMAL, DESTINY, HAMLET) zusammengefaßt.

Methodik

Die prospektiv und ohne Kenntnis der einzelnen Studienergebnisse geplante Analyse umfasste die Daten aller Patienten von 18-60 Jahre mit raumforderndem Mediainfarkt (CT >50% MCA-Areal oder DWI >145cm³), die im Rahmen einer der 3 Studien binnen 48h nach Symptombeginn behandelt wurden. Primärer Endpunkt war das anhand der Rankin-Skala (mRS) definierte Outcome nach 1 Jahr, wobei eine Dichotomisierung zwischen günstigem (Rankin 0-4) und ungünstigem Ergebnis (5 oder Tod) erfolgte. Sekundäre Endpunkte waren die 1-Jahres-Sterblichkeit sowie das Outcome mit veränderter Dichotomisierung zwischen günstig (mRS 0-3) und ungünstig (mRS 4-6).

Ergebnisse

Die Daten von 93 Patienten (51 OP) wurden analysiert. In der operierten Gruppe war der Anteil mit einem mRS≤4 deutlich höher (75% vs. 24%; absolute Risikoreduktion [ARR] 51%; NNT=2). Ebenso erlangten in der operierten Gruppe mehr Patienten ein funktionelles Niveau mit geringer bis mittelgradiger Behinderung (mRS 0-3; 43% vs. 21%, ARR 23%; NNT=4), bzw. überlebten (78% vs. 29%; ARR 50%, NNT=2). Diese Effekte waren im Vergleich der Studien konsistent.

Conclusion

Bei Patienten mit malignem Mediainfarkt verringert die binnen 48h durchgeführte operative Dekompression die Sterblichkeit und erhöht den Anteil von Patienten mit günstigerem Outcome (mRS≤4). Die Indikation zur OP sollte dennoch individuell gestellt werden.

Kurzkommentar

Die Arbeit bestätigt die Annahme, dass sich mittels Dekompressions-OP die Mortalität beim raumfordernden MCA-Infarkt deutlich senken lässt. Allerdings wird durch die OP der Anteil von Patienten mit einer auf fremde Hilfe angewiesenen, schweren Behinderung mehr als verzehnfacht (mRS 4; 31% vs. 2%), während schwerste Behinderung etwa gleich häufig vorkommt (mRS 5; 4% vs. 2%). Vor jedem Eingriff sollte daher versucht werden, den (mutmaßlichen) Willen der Betroffenen zu ergründen um diesen in die therapeutische Entscheidung einzubeziehen.