Akute Diagnostik und Therapie bei zerebraler Ischämie

Thrombolyse mit Alteplase 3 bis 4,5 Stunden nach akutem Hirninfarkt

Hacke W, et al., for the ECASS Investigators. N Engl J Med 2008;359:1317-29

Hintergrund

Die intravenöse Thrombolyse mit Alteplase (tPA) ist die einzige zugelassene Therapie für den akuten Hirninfarkt, deren Wirksamkeit und Sicherheit bei einer Behandlung mehr als 3 Stunden nach Störungsbeginn allerdings bisher nicht etabliert waren. Die Studie untersuchte daher die Wirksamkeit und Sicherheit von Alteplase bei einer Gabe zwischen 3 und 4,5 Stunden nach Symptombeginn.

Methodik

Nach Ausschluss von Patienten mit Hirnblutung oder ausgedehntem Hirninfarkt in der Computertomografie wurden Patienten mit akutem Hirninfarkt im Verhältnis 1:1 randomisiert und erhielten intravenös entweder Alteplase (0,9mg/kg [max. 90mg], davon 10% als Bolus, den Rest als Infusion über 1h) oder Plazebo. Primärer Endpunktparameter war der anhand der modifizierten Rankin Skala (mRS; 0 entspricht Symptomfreiheit und 6 Tod) ermittelte Grad der Behinderung nach 90 Tagen, dichotomisiert in günstiges (0 bis 1) oder ungünstiges (2 bis 6) Outcome. Sekundärer Endpunkt war eine globale Outcome-Analyse, die vier Skalen zum neurologischen Befund und dem Grad der Behinderung kombinierte. Zu den Sicherheits-Endpunkten zählten Tod, symptomatische intrakranielle Blutung und andere ungünstige Ereignisse.

Ergebnisse

Von insgesamt 821 randomisierten Patienten wurden 418 der Alteplase-Gruppe und 403 der Plazebo-Gruppe zugewiesen. Das mediane Intervall zwischen Störungsbeginn und der Gabe von Alteplase betrug 3h59min. In der mit Alteplase behandelten Gruppe erreichten signifikant mehr Patienten ein günstiges Outcome (52,4% vs. 45,2%; OR 1,34, 95% CI 1,02 bis 1,76; P= 0,04). Auch in der globalen Outcome-Analyse schnitten die mit Alteplase behandelten Patienten im Vergleich zu Plazebo besser ab (OR 1,28; 95% CI 1,00 bis 1,65; P<0.05). Die Inzidenz intrakranieller Blutungen war unter Verum höher (jede intrakranielle Blutung 27,0% vs. 17,6%; P=0,001; symptomatische intrakranielle Blutung 2,4% vs. 0,2%; P=0,008), während die Sterblichkeit sich nicht signifikant zwischen den Gruppen unterschied (Alteplase 7,7% und Plazebo 8,4%, P=0,68). Auch hinsichtlich anderer ungünstiger Ereignisse gab es keine signifikanten Unterschiede.

Conclusion

Im Vergleich zu Plazebo verbessert intravenöse Alteplase auch bei Gabe zwischen 3 und 4,5 Stunden nach Symptombeginn signifikant das neurologische und funktionelle Outcome bei Patienten mit akutem Hirninfarkt. Die Behandlung ist mit einem erhöhten Risiko symptomatischer intrakranieller Blutungen assoziiert.

Kurzkommentar

ECASS 3 kann in zweierlei Hinsicht als ein Meilenstein in der Therapie akuter Hirninfarkte gelten. Zum einen wurden, wenn auch indirekt, die Ergebnisse der NINDS-Studie bestätigt und eventuell bestehende Zweifel diesbezüglich ausgeräumt. Darüber hinaus stellt die Studie hinreichende Evidenz zur Erweiterung des Zeitfensters her und wird dazu führen, dass der Anteil lysierter Patienten steigt. Die Autoren haben jedoch zu Recht darauf hingewiesen, dass die Ergebnisse nichts an der Tatsache ändern, wonach eine frühzeitige Behandlung essentiell für den Erfolg der Lysetherapie bleibt, die Behandlung also weiterhin so früh wie möglich erfolgen muss.