Akute Diagnostik und Therapie bei zerebraler Ischämie

Niedermolekulares Heparin vs. ASS beim akuten ischämischen Schlaganfall asiatischer Patienten mit Makroangiopathie (FISS-tris Studie)

Wong KS et al., Lancet Neurology 2007;6:407-13

Hintergrund

Auch wenn bisherige Studien (mit einer Ausnahme) keine Vorteile von niedermolekularen Heparinen beim akuten ischämischen Insult gezeigt haben, gibt es Hinweise (Neurology 1999;53:122–5), dass Patienten mit Stenosen hirnversorgender Arterien (Makroangiopathie) von einer solchen Behandlung profitieren. Insbesondere intrakranielle Stenosen sind bei asiatischen Patienten häufige (bis 30%) Ursache cerebraler Infarkte. Die Studie verglich daher Nadroparin mit ASS bei Patienten mit akutem Hirninfarkt und intra- und/oder extrakranieller Makroangiopathie.

Methodik

Patienten mit akutem Hirninfarkt und mittel- bis höhergradiger Stenose wurden innerhalb von 48h nach Störungsbeginn randomisiert einer Behandlung mit Nadroparin (2 x 3800 IU anti-Xa; entsprechend einer Antikoagulation bei Pat. mit einem KG von <60kg) oder 160mg ASS/d für die Dauer von 10 Tagen zugeführt. Während alle Patienten mittels TCD untersucht wurden, erfolgten eine extrakranieller Duplex bei 46% und eine MRA bei <1%. Die weitere Sekundärprävention wurde über 6 Monate mit ASS (80-300mg/d) realisiert. Primärer Zielparameter nach 6 Monaten war der kombinierte Endpunkt aus Überleben und einem Barthel ≥ 85 Punkte.

Ergebnisse

353 Patienten (mittlerer NIHSS 7) mit intra- (N=300), extra- (N=11) oder kombiniert intra-extrakraniellen (N=42) Stenosen wurden rekrutiert. Bei ca. 60% erfolgte der Behandlungsbeginn 24-48h nach Ereignisbeginn. Hinsichtlich des primären Endpunktes ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen (Nadroparin 73%, ASS 69%; 95% CI -5 bis 13). Lediglich der Anteil von Patienten mit einem modifizierten Rankin-Wert 0-1 nach 6 Monaten (ein sekundärer Endpunkt) war in der Nadroparin-Gruppe höher (55% vs. 44%; OR 1,55, 95% CI 1,02-2,35). Blutungskomplikationen waren unter Nadroparin nicht-signifikant häufiger (14% vs. 9%), der Anteil hämorrhagisch transformierter Infarkte unterschied sich nicht.

Conclusion

Die frühe Antikoagulation mit Nadroparin bei Patienten mit Hirninfarkt und Makroangiopathie bietet keine Vorteile gegenüber der Gabe von ASS.

Kurzkommentar

Trotz methodischer Mängel (fehlende Verblindung; keine Angaben, ob es sich um Stenosen ipsilateral zum akuten Infarkt gehandelt hat; wenige Patienten mit extrakranieller Stenose [extrakranieller Duplex bei <50% der Pat.]; intrakranielle Stenosen fast ausschließlich mit TCD belegt) sowie der vermutlich nur eingeschränkten Übertragbarkeit auf westliche Länder belegt die Studie, dass auch Patienten mit Makroangiopathie von einer frühen, nach europäischen Kriterien niedrig dosierten Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin beim Hirninfarkt nicht profitieren.