Akute Diagnostik und Therapie bei zerebraler Ischämie

Wirksamkeit und Sicherheit von Enoxaparin versus unfraktioniertem Heparin in der Prävention venöser Thrombosen/Embolien nach akutem Hirninfarkt (PREVAIL Studie)

D.G. Sherman et al., for the PREVAIL Investigators. Lancet 2007;369:1347-55

Hintergrund

Ohne Prophylaxe entwickeln bis zu 75% hemiparetischer Schlaganfallpatienten eine tiefe venöse Thrombose (TVT) und fast ein Fünftel erleiden eine Lungenarterienembolie (LAE). Für die Prävention werden sowohl niedermolekulare Heparine (NMH) als auch unfraktioniertes Heparin (UFH) empfohlen, wobei unklar ist, welche Behandlung die bessere ist. Die Studie verglich die Wirksamkeit und Sicherheit von Enoxaparin, einem NMH, und UFH bei Patienten mit akutem Schlaganfall.

Methodik

Internationale, multizentrische Studie, bei der 1762 Patienten mit akuten Hirninfarkt und Verlust der Gehfähigkeit innerhalb von 48h randomisiert entweder 40mg Enoxaparin s.c. (tägliche Einmalgabe) oder UFH (2x5000 IE s.c.) für im Mittel 10 Tage erhielten. Alle Patienten wurden nach Behandlungsende venografiert oder mittels einer venösen Duplexuntersuchung der Beine gescreent. Der primäre Wirksamkeits-Endpunkt umfasste symptomatische und asymptomatische TVT sowie symptomatische oder tödliche LAE. Primäre Sicherheits-Endpunkte waren symptomatische intrakranielle Blutungen, relevante extrakranielle Blutungen (interventions- u./o. überwachungspflichtig) und Todesfälle jeglicher Ursache.

Ergebnisse

Unter Behandlung mit Enoxaparin ereigneten sich 68 primäre (thrombotische) Endpunktereignisse vs. 121 unter UFH, entsprechend einer relativen Risikoreduktion um 43% (95% CI 0,44-0,76; p=0,0001). Dieser Effekt war unabhängig vom Schweregrad des neurologischen Defizits (NIHSS ≥ 14 vs. < 14). Symptomatische venöse Ereignisse waren unter NMH nicht signifikant seltener (0,3% [N=2] vs. 1% [N=7]; p=0,096). Jegliche Blutungskomplikationen waren mit 8% in beiden Gruppen gleich häufig. Auch die Häufigkeit symptomatischer intrakranieller Blutungen unterschied sich nicht signifikant (NMH 4 [1%] vs. UFH 6 [1%]), wohingegen relevante extrakranielle Hämorrhagien bei NMH häufiger vorkamen (7 [1%] vs. 0; p=0,015). Die Gesamtmortalität war in beiden Behandlungsgruppen gleich.

Conclusion

Die Ergebnisse deuten an, dass Enoxaparin zur Prophylaxe von TVT und LAE bei Patienten mit akutem Hirninfarkt aufgrund seiner besseren präventiven Wirkung und der einfacheren Handhabung gegenüber UFH zu bevorzugen ist.

Kurzkommentar

Zwar wurden mit Enoxaparin 5 symtomatische venöse Ereignisse verhindert, allerdings um den Preis von 7 größeren extrakraniellen Blutungskomplikationen. Angesichts dieser nahezu ausgeglichenen Nutzen-Risiko-Bilanz bleibt abzuwarten, ob die noch nicht publizierte Auswertung der neurologischen Outcomes einen relevanten Vorteil von Enoxaparin gegenüber UFH belegt.