Medikamentöse Sekundärprävention ischämischer Schlaganfälle

ASS und Clopidogrel vs. Clopidogrel Monotherapie nach kürzlichem ischämischen Schlaganfall oder TIA bei Patienten mit hohem Risiko (MATCH): Randomisierte, doppel-blinde, placebokontrollierte Studie

Diener HC et al., on behalf of the MATCH investigators. Lancet 2004;364:331-7.

Hintergrund

In der CAPRIE Studie erwies sich Clopidogrel bei Patienten mit klinisch manifester Atherosklerose im Vergleich zu einer Therapie mit ASS v.a. in einigen Subgruppen als überlegen. Die Studie sollte untersuchen, ob eine kombinierte Behandlung mit Clopidogrel und ASS (bei potenziell höherem Blutungsrisiko) von größerem Nutzen in der Prävention vaskulärer Ereignisse ist als eine Monotherapie mit Clopidogrel.

Methodik

n einer doppel-blind angelegten, placebokontrollierten Studie wurden 7599 Hoch-Risiko-Patienten mit kürzlichem (letzte 3 Monate) Hirninfarkt oder TIA und mindestens einem weiteren Risikofaktor (früherer Hirn- oder Herzinfarkt, Angina pectoris, Diabetes, symptomatische pAVK) randomisiert einer Behandlung mit Clopidogrel (75mg/d) plus ASS (75 mg/d) oder Clopidogrel plus Plazebo zugeführt. Behandlung und Follow-up erfolgten über einen Zeitraum von 18 Monaten. Der primäre Endpunkt setzte sich zusammen aus Hirninfarkt, Myokardinfarkt, vaskulärem Tod oder Rehospitalisierung aufgrund von TIA, Angina pectoris oder pAVK. Die Datenanalyse erfolgte anhand der Intention-to treat Methode unter Verwendung des Cox proportional-hazards Modelles.

Ergebnisse

Ein primäres Endpunktereignis wurde bei 596 (15,7%) Patienten der kombiniert behandelten Gruppe und 636 (16,7%) Patienten der ausschließlich mit Clopidogrel therapierten Gruppe registriert (relative Risikoreduktion 6,4%, [95% CI –4,6 bis 16,3]; absolute Risikoreduktion 1% [–0,6 bis 2,7]). Lebensbedrohliche Blutungen ereigneten sich signifikant häufiger bei kombiniert antiaggregierten Patienten (96 [2,6%] vs. 49 [1,3%]; absolute Risikozunahme 1,3% [95% CI 0,6 bis 1,9]), ebenso waren relevante Blutungsereignisse in dieser Gruppe häufiger, wohingegen sich die Sterblichkeit in beiden Behandlungsarmen nicht unterschied.

Conclusion

Die Kombinationsbehandlung von ASS und Clopidogrel bei Hoch-Risiko-Patienten mit kürzlich stattgehabter cerebraler Ischämie ist mit einer nicht-signifikanten Reduktion vaskulärer Ereignisse assoziiert. Allerdings verdoppelt sich hierunter das Risiko lebensbedrohlicher bzw. relevanter Blutungskomplikationen.

Kurzkommentar

Der gegenüber einer Clopidogrel-Monotherapie geringe Nutzen einer Kombinationsbehandlung von ASS und Clopidogrel wurde in dieser Studie von einer deutlich höheren Rate ernster Blutungskomplikationen vollständig aufgehoben. Die Studie zeigt zudem auf, dass die Ergebnisse kardiologischer Studien eben nicht auf Patienten mit ischämischem Schlaganfall übertragbar sind. Letztere sind zum einen durchschnittlich älter und damit einem generell höheren Blutungsrisiko unter antithrombotischer Therapie ausgesetzt. Zum anderen lag bei mehr als der Hälfte der Patienten in MATCH eine cerebrale Mikroangiopathie dem qualifizierenden Ereignis zugrunde, wohingegen bei der KHK meist eine Makroangiopathie und somit ein gänzlich anderer Pathomechanismus im Vordergrund steht.