Medikamentöse Sekundärprävention ischämischer Schlaganfälle

Atorvastatin in hoher Dosis nach Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke

The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-59.

Hintergrund

Statine reduzieren die Inzidenz ischämischer Schlaganfälle bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Unklar ist, ob Statine auch das Rezidivrisiko nach kürzlich stattgehabtem Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) verringern.

Methodik

4731 Patienten mit Schlaganfall (67% Hirninfarkte, 2% Hirnblutungen) oder TIA (31%) innerhalb der letzten 6 Monate, einem LDL-Cholesterin von 100 bis 190 mg/dl (2,6 bis 4,9 mmol/l) und ohne bekannte koronare Herzerkrankung wurden randomisiert und doppel-blind einer Behandlung mit 80 mg Atorvastatin/d oder Plazebo zugeführt. Ausgeschlossen waren Patienten mit Vorhofflimmern oder anderer kardialer Emboliequelle und solche nach stattgehabter Subarachnoidalblutung. Primäre Endpunktereignisse waren nicht-tödlicher oder tödlicher Schlaganfall.

Ergebnisse

Die mittleren LDL-Werte während der Studie betrugen 73 mg/dl (1,9 mmol/l) in der Statin-Gruppe und 129 mg/dl (3,3 mmol/l) in der Plazebo-Gruppe. Im Verlauf des Follow-up von 4,9 Jahren (Median) wurde ein primäres Endpunktereignis bei 265 Patienten (11,2 %) unter Atorvastatin und 311 Patienten (13,1 %) der Plazebo-Gruppe registriert (absolute Risikoreduktion [ARR] in 5 Jahren 2,2 %; für Alter, Geschlecht, Indexergeignis, Intervall seit Indexereignis und geografische Region adjustiertes Risikoverhältnis 0,84; 95 % CI 0,71-0,99; P=0,03; nicht adjustiert P=0,05). In der Statin-Gruppe ereigneten sich mit 218 (vs. 274) weniger ischämische, jedoch mit 55 (vs. 33) mehr hämorrhagische Schlaganfälle als unter Plazebo. Die ARR für schwere kardiovaskuläre Ereignisse über 5 Jahre betrug 3,5 % (Risikoverhältnis 0,8; 95 % CI 0,69-0,92; P=0,002). Die Sterblichkeit war mit 216 Todesfällen in der Statingruppe und 211 in der Plazebogruppe nicht signifikant unterschiedlich (P=0,98), ebensowenig wie die Rate ernster Nebenwirkungen. Eine Erhöhung der Leberenzyme wurde unter Atorvastatin häufiger festgestellt (2,2 vs. 0,5%), während eine Rhabdomyolyse in beiden Gruppen mit 0,1% sehr selten war.

Conclusion

Trotz einer etwas höheren Inzidenz cerebraler Blutungen reduziert Atorvastatin in einer Tagesdosis von 80 mg bei Patienten mit kürzlich stattgehabtem Schlaganfall oder TIA (sowie fehlenden Hinweisen auf eine KHK) die Inzidenz von Schlaganfällen und kardiovaskulären Ereignissen.

Kurzkommentar

SPARCL ist die erste große, randomisierte und plazebokontrollierte Studie zur Bedeutung von Statinen in der Sekundärprävention ischämischer Schlaganfälle. Der zwar statistisch signifikante, insgesamt aber geringe Effekt (NNT 45, um in 5 Jahren ein Ereignis zu verhindern) auf ischämische Rezidivinsulte wird verstärkt durch die positive Wirkung auch auf koronare Ereignisse. Enttäuschend dabei bleibt allerdings, dass sich die Gesamtmortalität zwischen den Gruppen nicht unterschied. Die Studie unterstreicht dennoch, dass Schlaganfallpatienten durch Senkung des LDL-Wertes mittels eines Statins vor weiteren vaskulären Ereignissen geschützt werden können. Eine post-hoc Analyse der Studie (Neurology 2008;70:2364-70) zeigt zudem, dass die Statinbehandlung, ebenso wie Hypertonie, zunehmendes Alter und männliches Geschlecht das Risiko einer intracerebralen Blutung (ICB) erhöht. Besonders hoch war dieses Risiko bei Pat., die nach stattgehabter ICB eingeschlossen wurden..