Prävention ischämischer Schlaganfälle - Gefäße

Prävention behindernder und tödlicher Schlaganfälle durch Endarteriektomie der Carotis bei neurologisch asymptomatischen Patienten - Randomisierte, kontrollierte Studie

MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Lancet 2004;363:1491-1502

Hintergrund

Bei asymptomatischen Patienten mit relevanter Carotisstenose war zu klären, ob der Langzeit-Nutzen einer Carotis-Endarteriektomie (CEA) gegenüber den operativen Risiken überwiegt.

Methodik

Von 1993 bis 2003 wurden 3120 asymptomatische Patienten mit einer (nach Ultraschall) mindestens 60%-igen Stenose randomisiert einer CEA (50% binnen eines Monats, 91% nach 5a) oder konservativer Therapie (18% wurden im Verlauf dennoch operiert) zugeordnet und für bis zu 5 Jahre (MW 3,4a) nachbeobachtet; eine weitere Auswertung nach 10 Jahren ist geplant. Die Analyse der 5-Jahres-Risiken in Abhängigkeit von der Behandlung erfolgte mittels der Kaplan-Meier Methode.

Ergebnisse

Die medikamentöse Therapie unterschied sich nicht zwischen den Behandlungsgruppen; teils in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Randomisierung erhielten >90% eine antithrombotische Behandlung, 60-70% Antihypertensiva und 20-60% ein Statin. Das operative Risiko (Schlaganfall o. Tod) betrug 3,1%, davon ca. 50% tödlich oder behindernd. Ohne perioperative Ereignisse lag das 5-Jahres-Risiko für Schlaganfall nach CEA bei 3,8% vs. 11% im konservativen Arm (p<0,0001). Dieser Nutzen betraf vorwiegend Infarkte im Carotisareal (2,7% vs. 9,5%; p<0,0001), davon die Hälfte tödlich oder behindernd (1,6% vs. 5,3%; p<0,0001). Einschließlich der perioperativen Ereignisse betrugen die 5-Jahres-Risiken 6,4% vs. 11,8% für alle Insulte (p<0,0001), 3,5% vs. 6,1% für tödliche oder behindernde Schlaganfälle (p=0,004) und 2,1% vs. 4,2% für tödliche Insulte (p=0,006). Die Analyse von Subgruppen ließ keine signifikanten Heterogenitäten hinsichtlich perioperativer Risiken oder des postoperativen Langzeit-Nutzens (Ausnahme – besserer OP-Effekt bei Hypercholesterinämie) erkennen. Der operative Benefit war zudem unabhängig vom Grad der Stenosierung und Alter (allerdings starb die Hälfte der ≥ 75-Jährigen binnen 5 Jahren aus anderer Ursache). Hätte man alle Patienten tatsächlich entsprechend ihrer Randomisierung behandelt, wäre der Nutzen einer CEA noch deutlicher geworden.

Conclusion

Bei asymptomatischen Patienten unter 75 Jahre mit einer ca. 70%-igen Carotisstenose läßt sich mittels CEA das 5-Jahres-Schlaganfallrisiko annähernd halbieren, was auch für tödliche oder behindernde Insulte gilt. Dieser Nutzen geht allerdings im Falle unsachgemäßer Auswahl der Patienten oder bei höherem OP-Risiko verloren.

Kurzkommentar

Die Studie demonstriert v.a., dass das Risiko eines tödlichen oder behindernden Schlaganfalls (dem im Titel der Arbeit genannten Endpunkt) auch bei konservativer Therapie mit ca. 1% pro Jahr gering ist. Die für diese Ereignisse absolute Risikoreduktion durch CEA von 2,6% in 5 Jahren ergibt somit eine number-needed-to-treat von 192. Hervorzuheben ist auch, dass Frauen (wenn überhaupt) wesentlich weniger von einer OP profitieren als Männer und in der Studie keine Auswertung für Insulte ipsilateral zur randomisierten Carotis erfolgte. Die Indikation zur CEA ist somit allenfalls eine ‚Kann'-‚ jedoch keine ‚Muss'-Entscheidung.