Prävention ischämischer Schlaganfälle - Gefäße

Endarteriektomie symptomatischer Carotisstenosen in Bezug auf verschiedene Subgruppen und das Timing der Operation

Rothwell PM et al., für die Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration Lancet 2004;363:915-24

Hintergrund

Endarteriektomie der A. carotis interna (CEA) verringert das Risiko eines Hirninfarktes bei Patienten mit symptomatischer Stenose, wobei der Nutzen einer Operation vom Grad der Stenosierung abhängt. Die Untersuchung ging der Frage nach, ob andere klinische oder angiografische Merkmale sowie das Timing der OP ebenfalls von Einfluss auf den therapeutischen Effekt sind.

Methodik

Gepoolte Analyse von Daten der europäischen (ECST) und nordamerikanischen (NASCET) Studien zur CEA bei unlängst (≤ 6 Monate) symptomatischer Stenose. Ipsilaterales Hirninfarktrisiko bei konservativer Therapie, perioperatives Risiko für Schlaganfall und Tod sowie der allgemeine Nutzen der OP wurden in Abhängigkeit von je 7 a priori und post hoc definierten Untergruppen bestimmt.

Ergebnisse

Die Daten von 5893 Patienten mit 33 000 Patienten-Jahren Follow-up wurden ausgewertet. Das perioperative Risiko (Schlaganfall oder Tod) betrug 7%. Der Nutzen der CEA wurde von Geschlecht (p=0.003), Alter (p=0.03) und dem Intervall vom letzten cerebral-ischämischen Ereignis (TIA o. nicht-behindernder Hirninfarkt) bis zur Randomisierung beeinflusst. Dabei war der Benefit einer OP am größten bei Männern, Alter über 75 Jahre sowie Randomisierung innerhalb von 2 Wochen nach dem Indexereignis und nahm mit längerer Verzögerung deutlich ab. Bei Stenosen ≥ 50% betrug die number-needed-to-treat zur Verhinderung eines ipsilateralen Hirninarktes in 5 Jahren 9 für Männer vs. 36 für Frauen, 5 für Alter ≥ 75 Jahre vs. 18 für ein Alter unter 65 und 5 für binnen 2 Wochen randomisierte Patienten vs. 125 für Patienten, die mehr als 12 Wochen nach dem Ereignis randomisiert wurden. Diese Egebnisse waren im Vergleich der einzelnen Studien konsistent.

Conclusion

Der Nutzen einer CEA hängt nicht nur vom Grad der Stenosierung ab, sondern variiert in Abhängigket von anderen klinischen Parametern, etwa der zeitlichen Verzögerung der OP nach einer cerebralen Ischämie. Die Operation sollte daher binnen 2 Wochen nach dem letzten Ereignis durchgeführt werden.

Kurzkommentar

Die Arbeit zeigt, dass auch bei symptomatischer Carotisstenose eine Stratifizierung der Patienten nach Nutzen (und natürlich auch Risiko) möglich und sinnvoll ist. Auf 2 Punkte sei dabei hingewiesen: Im Median vergingen weitere 6 Tage zwischen Randomisierung und OP, die bei Bewertung der genannten Intervalle zu berücksichtigen sind. Eine weitere Analyse (Stroke 2004;35:2855-61) konnte zudem zeigen, dass Männer mit ≥ 70%-iger Stenose auch noch > 12 Wochen nach dem Ereignis von einer OP profitieren, während dies bei mittelgradiger (50-69%) Stenose nur zeitnah zum Ereignis gilt; bei Frauen mit mittelgradiger Stenose war, unabhängig vom Intervall, kein Nutzen der CEA nachweisbar.