Prävention ischämischer Schlaganfälle - Gefäße

Stenting versus Operation in der Behandlung von Carotisstenosen

Brott TG et al., for the CREST Investigators. N Engl J Med 2010; DOI: 10.1056/NEJMoa0912321

Hintergrund

Stenting (CAS) und Endarteriektomie (CEA) der A. carotis interna sind Optionen für die Behandlung von Carotisstenosen, eine bedeutende Ursache ischämischer Schlaganfälle.

Methodik

Die Studie wies Patienten mit symptomatischer (max. 180 d seit Ereignis; ≥50% DSA o. ≥70% in CTA/MRA/Ultraschall) oder asymptomatischer (≥60% DSA o. ≥70% Ultraschall o. ≥80% CTA/MRA) Carotisstenose randomisiert entweder einer Behandlung mittels CAS oder CEA zu. Primärer Endpunkt war eines der folgenden Ereignisse: Periprozeduraler (30 Tage nach Randomisierung) Schlaganfall, Myokardinfarkt oder Tod jeder Ursache oder jeder ipsilaterale Schlaganfall innerhalb von 4 Jahren nach der Randomisierung.

Ergebnisse

Bei 2502 rekrutierten Patienten ergab sich während des 2,5-jährigen Follow-up (Median) kein signifikanter Unterschied bezüglich der (geschätzten) Raten primärer Endpunktereignisse zwischen CAS (7,2%) und CEA (6,8%; hazard ratio [HR] mit CAS 1,11; 95% CI 0,81-1,51; p=0,51). Auch in Abhängigkeit vom Status der Stenose (symp. vs. asymp.; p=0,84) und dem Geschlecht (p=0,34) war die Rate primärer Endpunktereignisse nicht signifikant unterschiedlich. Nach 4 Jahren allerdings differierte die Rate von Schlaganfällen/Tod signifikant zuungunsten des CAS (6,4% vs. 4,7%; HR 1,5; p=0,03); die entsprechenden Raten bei symptomatischen Patienten waren 8,0% und 6,4% (HR 1,37; p=0,14), bei asymptomatischen Patienten 4,5% und 2,7% (HR 1,86; p=0,07). Die periprozedurale Häufigkeit einzelner Endpunkte differierte ebenfalls zwischen CAS und CEA: Todesfälle 0,7% vs. 0,3% (p=0,18), Schlaganfall 4,1% vs. 2,3% (p=0,01), Myokard-infarkt (1,1% vs. 2,3% (p=0,03). Jenseits von 30 d nach Randomisierung waren die Inzidenzen ipsilateraler Insulte bei CAS und CEA ähnlich niedrig (2,0% vs. 2,4%; p=0,85).

Conclusion

Bei Patienten mit symptomatischer oder asymptomatischer Carotisstenose fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen CAS und CEA im Hinblick auf den primären Endpunkt. Periprozedural war das Risiko eines Schlaganfalls in der CAS-Gruppe höher, während bei CEA mehr Myokardinfarkte registriert wurden.

Kurzkommentar

Die CEA bleibt somit bei symptomatischer Carotisstenose und insbesondere älteren Patienten die Methode der ersten Wahl. Angesichts des unter optimaler medikamentöser Therapie vermutlich sehr geringen Insultrisikos (Stroke 2010;41:e11-e17) ist die Indikation für revaskularisierende Maßnahmen bei asymptomatischen Stenosen besonders kritisch zu prüfen.