Prävention ischämischer Schlaganfälle - Gefäße

Endarteriektomie versus Stenting bei Patienten mit symptomatischer, hochgradiger Carotisstenose

Mas JL et al., for the EVA-3S Investigators. N Engl J Med 2006;355:1660-71.

Hintergrund

Stenting der A. carotis ist weniger invasiv als die Operation. Ob die Methode aber ebenso sicher wie die Endarteriektomie (CEA) bei Patienten mit symptomatischer Stenose angewendet werden kann, ist nicht geklärt.

Methodik

Multizentrische, randomisierte Studie zur Prüfung der Nicht-Unterlegenheit des Stenting gegenüber der OP bei Patienten mit (innerhalb der letzten 4 Monate) symptomatischer Carotisstenose ≥ 60% (DSA oder Duplex plus MRA). Primärer Endpunkt war die Inzidenz jeglicher Schlaganfälle oder Tod innerhalb von 30 Tagen nach der Behandlung.

Ergebnisse

Nach Randomisierung von 527 Patienten (davon 520 behandelt) wurde die Studie aus Sicherheitsgründen vorzeitig gestoppt; zudem war erkennbar, dass eine Fortsetzung die Nicht-Unterlegenheit des Stenting nicht würde zeigen können. Die 30-Tages-Inzidenz primärer Endpunktereignisse betrug 3,9% bei CEA (95% CI 2,0-7,2) und 9,6% nach Stenting (95% CI 6,4-14,0); das relative Risiko für Schlaganfall oder Tod war bei Stenting 2,5-fach (95% CI 1,2-5,1) erhöht. Die Inzidenz behindernder Schlaganfälle war nach Stenting ebenfalls höher (3,4% vs. 1,5%), das relative Risiko gegenüber der OP betrug 2,2 (95% CI 0,7-7,2). Nach 6 Monaten hatten sich primäre Endpunktereignisse in 6,1% nach OP und 11,7% nach Stenting (P=0,02) ereignet. Lokale Komplikationen waren nach Stenting häufiger, während systemische (überwiegend pulmonale) Komplikationen sowie Hirnnervenläsionen nach CEA häufiger dokumentiert wurden.

Conclusion

In dieser Studie an Patienten mit symptomatischer Carotisstenose ≥ 60% war die Rate der Ereignisse Schlaganfall oder Tod zu den Zeitpunkten 30 Tage und 6 Monate nach operativer Behandlung niedriger als nach Stenting der Carotis.

Kurzkommentar

Der Studie wurde zahlreiche Kritikpunkte vorgehalten, die, insbesondere nach Ansicht von Interventionalisten, zu einer Benachteiligung des Stenting führten. Hervorzuheben ist hier sicherlich die nur geringe, für eine Studienteilnahme vom Protokoll geforderte Erfahrung der endovaskulären Behandler. Auch war, im Gegensatz zur fast zeitgleich publizierten SPACE Studie und erst nach einer Änderung des Studienprotokolls in der Frühphase die Verwendung eines Protektionssystems vorgeschrieben. Zudem erhielten periprozedural 17% der Patienten in EVA-3S keine kombinierte Antiaggregation (ASS und Clopidogrel). Beide Parameter waren allerdings ohne Einfluss auf die Komplikationsrate. Bei aller Kritik zeigt die Arbeit jedoch, dass ein verbreiteter Einsatz des Stenting bei symptomatischen Carotisstenosen gegenwärtig nicht zu rechtfertigen ist.