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Prävention ischämischer Schlaganfälle - Gefäße

Vergleich von Warfarin und Acetylsalicylsäure bei symptomatischen intrakraniellen arteriellen Stenosen

Chimowitz MI et al., für die Warfarin–Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial Investigators. N Engl J Med 2005;352:1305-16.

Hintergrund

Atherosklerotische intrakranielle Stenosen sind eine bedeutsame Ursache von Hirninfarkten. Zwar wird eine Antikoagulation (Warfarin) dabei gegenüber einer Behandlung mit ASS im klinischen Alltag oft bevorzugt, allerdings wurden diese therapeutischen Ansätze bisher nicht in einer randomisierten Studie verglichen.

Methodik

Multzentrische Studie, in der Patienten nach TIA oder Hirninfarkt infolge einer 50 bis 99%-igen, angiografisch gesicherten Stenose einer intrakraniellen Arterie (Carotis, Media, Vertebralis, Basilaris) doppelt-blind randomisiert einer Therapie mit Warfarin (n=289; Ziel-INR 2-3) oder ASS (n=280; 1300mg/d) zugeordnet wurden. Der primäre kombinierte Endpunkt umfasste Hirninfarkt, intracerebrale Blutung oder vaskulären (nicht Schlaganfall-bedingten) Tod.

Ergebnisse

Nach der Rekrutierung von 569 Patienten wurde die Studie wegen Sicherheitsbedenken für Patienten der Warfarin-Gruppe vorzeitig gestoppt. Während eines Follow-up-Zeitraums von 1,8 Jahren traten in der antikoagulierten Gruppe mehr Todesfälle (9,7% vs. 4,3%; p=0,02), relevante Blutungen (8,3% vs. 3,2%; p=0,01) und Herzinfarkte oder plötzliche Todesfälle (7,3% vs. 2,9%; p=0,02) auf. Die Rate vaskulärer Todesfälle betrug 3,2% in der ASS-Gruppe und 5,9% in der Warfarin-Gruppe (p=0,16); nicht-vaskuläre Todesfälle waren ebenfalls in der ASS-Gruppe seltener (1,1% vs. 3,8%; p=0,05).
Ein primäres Endpunktereignis wurde bei 22,1% mit ASS behandelten und 21,9% antikoagulierten Patienten dokumentert (p=0,83). Im Territorium der stenosierten Arterie kam es unter Warfarin in 12,1%, unter ASS in 15% zu Rezidivinfarkten.

Conclusion

Antikoagulation mit Warfarin war mit signfikant höheren Raten für ernste Neben-wirkungen assoziiert, ohne dass sich ein positiver Effekt gegenüber ASS nachweisen ließ. Bei der antithrombotischen Behandlung von Patienten mit intrakranieller Stenose sollte daher ASS gegenüber Warfarin bevorzugt werden.

Kurzkommentar

Vor allem wegen des hohen Rezidivrisikos symptomatischer intrakranieller Stenosen ist das Ergebnis dieser methodisch sauberen Studie enttäuschend und unterstreicht die Notwendigkeit einer Prüfung alternativer Therapieansätze (kombinierte Antiaggregation, Stenting). Zu diskutieren ist, ob angesichts der robusten Ergebnisse in WASID Patienten mit intrakranieller Stenose eine höhere ASS-Dosis erhalten sollten.

In einer interessanten post hoc Analyse der Studie ließ sich zeigen, dass die konsequente Behandlung einer Hypertonie, von der aus Sorge vor hämodynamisch bedingten Insulten oft Abstand genommen wird, nicht mit einem erhöhten Rezidivrisiko assoziiert ist (Circulation 2007;115:2969-75) .