Primärprävention

Effekt von Clopidogrel in Kombination mit ASS bei Patienten mit Vorhofflimmern

The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066-78.

Hintergrund

Vitamin-K-Antagonisten verringern das Hirninfarktrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF), können aber oftmals nicht eingesetzt werde, so dass diese Patienten meist nur ASS erhalten. Die Studie untersuchte daher die Frage, ob die zusätzliche Gabe von Clopidogrel bei Patienten mit VHF das Risiko vaskulärer Ereignisse besser als die alleinige Therapie mit ASS reduziert.

Methodik

Insgesamt wurden 7554 Patienten mit VHF und erhöhtem Hirninfarktrisiko, die jedoch als nicht geeignet für eine orale Antikoagulation (OAK) eingeschätzt wurden, randomisiert, zusätzlich zu ASS entweder 75mg Clopidogrel/d oder Plazebo zu erhalten. Knapp über 13% der Patienten hatten anamnestisch bereits eine cerebrale Ischämie (Hirninfarkt oder TIA) erlitten. Der mittlere CHADS2-Score (s. JAMA 2001;285:2864-70) lag bei 2 Punkten. Primäres, kombiniertes Endpunktereignis waren Hirninfarkt, Myokardinfarkt, systemische Embolie (ohne ZNS) und vaskulär verursachter Tod.

Ergebnisse

Nach einem medianen Follow-up von 3,6 Jahren waren bei 832 Patienten der kombiniert behandelten Gruppe (6,8%/a) und 924 Patienten der Plazebogruppe (7,6%/a) vaskuläre Ereignisse eingetreten, entsprechend einem relativen Risiko unter Clopidogrel von 0,89 (95% CI 0,81 bis 0,98; P=0,01). Dieser Unterschied basierte im Wesentlichen auf einer Reduktion von Schlaganfällen, die bei 296 Patienten unter ASS plus Clopidogrel (2,4%/a) und 408 Patienten der Plazebogruppe (3,3%/a) dokumentiert wurden (rel. Risiko 0,72; 95% CI 0,62 bis 0,83; P<0,001). Ein Herzinfarkt ereignete sich bei 90 kombiniert behandelten Patienten (0,7%/a) gegenüber 115 Fällen in der Plazebogruppe (0,9%/a) (rel. Risiko 0,78; 95% CI 0,59 bis 1,03; P=0,08). Bedeutende Blutungsereignisse waren unter Kombinationstherapie mit 251 (2,0%/a) vs. 162 (1,3%/a) Fällen deutlich häufiger (rel. Risiko 1,57; 95% CI 1,29 bis 1,92; P<0,001).

Conclusion

Bei Patienten mit VHF, die nicht für eine OAK mit Vitamin-K-Antagonisten geeignet sind, reduziert eine zusätzliche Behandlung mit Clopidogrel das Risiko vaskulärer Ereignisse, insbesondere ischämischer Schlaganfälle, erhöht aber auch das Risiko relevanter Blutungskomplikationen.

Kurzkommentar

Zwar zeigt die Studie, dass bei VHF eine kombinierte Antiaggregation mit ASS und Clopidogrel vaskuläre Ereignisse und v.a. Hirninfarkte effektiver als eine ASS-Monotherapie verhindert, jedoch um den Preis einer deutlich höheren Rate bedeutsamer Blutungen. Wären diese Teil des kombinierten Endpunktes gewesen, hätte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsarmen gezeigt (Clop+ASS 968 Ereignisse, vs. ASS 996 Ereignisse, P=0,54), worauf die Autoren auch ausdrücklich hinweisen. Zudem hatten mehr als 70% der Patienten ohnehin ein relativ geringes bzw. mäßiges Embolierisiko (CHADS2-Score ≤ 2). Auch bleibt unklar, nach welchen Kriterien die rekrutierten Patienten von ärztlicher Seite als ungeeignet für eine OAK klassifiziert wurden. Letztlich resultiert also beim VHF kein wesentlicher Nutzen aus einer kombinierten Plättchenhemmung, wohingegen die OAK trotz eines ebenfalls gegenüber ASS deutlich erhöhten Blutungsrisikos einen positiven Netto-Effekt bzgl. des Hirninfarktrisikos hat.