Primärprävention

Clopidogrel plus ASS versus orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern (im Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events [ACTIVE W]) - Eine randomisierte kontrollierte Studie

The ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Lancet 2006;367:1903-12.

Hintergrund

Orale Antikoagulation (OAK) verringert das Risiko vaskulärer Ereignsse bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF). Allerdings erfordert die OAK ein langfristiges Monitoring und viele Patienten lassen sich nicht optimal antikoagulieren. Die Studie untersuchte, ob eine Kombination von Clopidogrel und ASS zur Prävention vaskulärer Ereignisse ebenso wirksam wie die OAK bzw. dieser nicht unterlegen ist (sog. ‚non-inferiority'-Studie).

Methodik

Patienten mit VHF (davon 15,2% mit anamnestischer cerebraler Ischämie) und mindestens einem Risikofaktor für Schlaganfall (mittlerer CHADS2-score 2,0) wurden randomisiert entweder einer OAK (Ziel-INR von 2–3; n=3371) oder der Behandlung mit Clopidogrel (75 mg täglich) plus ASS (75–100 mg täglich; n=3335) zugeordnet und offen behandelt. Endpunkt-Ereignisse wurden von einem verblindeten Komitee bewertet. Primäre Outcome-Ereignisse waren Schlaganfall, systemische Embolie (ohne ZNS), Herzinfarkt oder vaskulärer Tod. Die Datenanalysen erfolgten nach dem Prinzip der ‚intention-to-treat'.

Ergebnisse

Die Studie wurde bereits nach einem Follow-up von 1,3 Jahren (Median) vorzeitig beendet, da sich eine klare Überlegenheit der OAK abzeichnete. Zu diesem Zeitpunkt waren unter OAK 165 primäre Endpunktereignisse (jährliches Risiko 3,93%) eingetreten, während unter kombinierter Antiaggregation 234 Ereignisse (jährliches Risiko 5,6%; relatives Risiko 1,44 (1,18–1,76; p=0.0003) registriert worden waren. Insbesondere Schlaganfälle ereigneten sich unter OAK deutlich seltener (59 vs. 100; p=0,001), auch wenn dabei hämorrhagische Insulte unter OAK häufiger auftraten (15 vs. 5; p=0,036). Der protektive Effekt der OAK hinsichtlich vaskulärer Ereignisse war zudem deutlicher bei denjenigen Patienten, die bereits vor Studieneintritt antikoaguliert waren (relatives Risiko 1,5, 95% CI 1,19–1,80). Auch war in dieser Gruppe ein gegenüber den bei Studieneintritt OAK-naiven Patienten tendenziell niedrigeres Risiko für relevante Blutungskomplikationen zu verzeichnen.

Conclusion

Die OAK ist der Kombination von Clopidogrel und ASS in der Prävention vaskulärer Ereignisse bei Patienten mit VHF deutlich überlegen.

Kurzkommentar

Diese große Studie untermauert die dominante Position der OAK in der Primärprävention VHF-assoziierter vaskulärer Ereignisse. Unter Berücksichtigung der Ergebnisse der MATCH Studie (Lancet 2004; 364:331–37) ist somit der Einsatz einer Kombination von Clopidogrel und ASS weder nach nicht-kardiogenen Insulten noch bei VHF zu rechtfertigen.