Primärprävention

Dabigatran vs. Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern

Connolly SJ et al., and the RE-LY Steering Committee and Investigators. N Engl J Med 2009;361:1139-51.

Hintergrund

Die orale Antikoagulation mit dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Warfarin verringert das Hirninfarktrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF), geht jedoch mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher und hat eine geringe therapeutische Breite. Mit Dabigatran steht ein neuer oraler, direkter Thrombin-Inhibitor zur Verfügung.

Methodik

Für diese zum Nachweis der Nicht-Unterlegenheit von Dabigatran angelegte Studie wurden 18.113 Patienten mit VHF und erhöhtem Schlaganfallrisiko (mindestens eines der folgenden Merkmale: anamnestischer Hirninfarkt oder TIA, linksventrikuläre Ejektionsfraktion <40%, Herzinsuffizienz NYHA ≥2, Alter ≥ 75 oder 65-74 Jahre plus Diabetes, Hypertonie oder KHK) randomisiert. Die Patienten erhielten entweder verblindet eine feste Dosis Dabigatran (110 oder 150mg 2x tägl.) oder unverblindet adjustierte Dosen von Warfarin mit einer Ziel-INR von 2-3. Das Follow-up erfolgte im Median über 2 Jahre. Primäre Outcome-Ereignisse waren Schlaganfall oder systemische Embolie.

Ergebnisse

Bei knapp 20% der Patienten waren anamnestisch ein Hirninfarkt oder TIA bekannt, und zwei Drittel hatten ein mittleres oder hohes Hirninfarktrisiko (CHADS2 ≥ 2 [s. JAMA 2001;285:2864-70]). Die Ereignisraten für den primären Endpunkt betrugen 1,69%/a unter Warfarin, 1,53%/a unter 2x110mg Dabigatran (relatives Risiko mit Dabigatran 0,91; 95% CI 0,74 bis 1,11; P<0,001 für Nicht-Unterlegenheit) und 1,11%/a unter 2x150 Dabigatran (RR 0,66; 95% CI 0,53 bis 0,82; P<0,001 für Überlegenheit). Die Raten bedeutsamer Blutungsereignisse betrugen 3,36%/a unter Warfarin, 2,71%/a unter 2x110mg Dabigatran (P=0,003) und 3,11%/a unter 2x150mg Dabigatran (P=0,31). Die Rate cerebraler Blutungen war in den Dabigatran-Gruppen ebenfalls geringer: Warfarin 0,38%/a, 2x110mg Dabigatran 0,12%/a (P<0,001), 2x150mg Dabigatran 0,10%/a (P<0,001). Kein signifikanter Unterschied fand sich bei den Sterberaten: Warfarin 4,13%/a, 2x110mg Dabigatran 3,75%/a (P=0,13), 2x150mg Dabigatran 3,64%/a (P=0,051).

Conclusion

Bei Patienten mit VHF waren beide Dosierungen von Dabigatran bezüglich der primären Outcome-Parameter einer Behandlung mit Warfarin nicht unterlegen. Vielmehr war die höhere Dosis im Hinblick auf primäre Outcome-Ereignisse einer Therapie mit Warfarin sogar überlegen, ebenso wie die niedrigere Dosis bei Betrachtung relevanter Blutungskomplikationen.

Kurzkommentar

Obwohl sich mit oraler Antikoagulation (OAK) mindestens zwei Drittel aller Schlaganfälle bei Patienten mit VHF verhindern lassen, werden mehr als 30% prinzipiell für eine OAK geeigneter Patienten nicht entsprechend behandelt. Wesentliche Ursache hierfür ist die geringe therapeutische Breite der VKA mit der daraus resultierenden Notwendigkeit des Monitorings und der Gefahr hämorrhagischer Komplikationen. Vor diesem Hintergrund ist Dabigatran aufgrund geringerer Wechselwirkungen (medikamentös, diätetisch) sowie einfacherer Handhabung (fixe Dosis, kein Monitoring) bei im Vergleich zu VKA mindestens gleicher Wirksamkeit und vermutlich höherer Sicherheit eine wichtige Bereicherung für die Behandlung von Patienten mit VHF. Allerdings besteht kein Grund Patienten, die stabil auf einen VKA eingestellt und kompliant sind, umzustellen.