Zerebrale und subarachnoidale Blutungen

Neurochirurgisches Clipping versus endovaskuläres Coiling bei 2143 Patienten mit rupturierten intrakraniellen Aneurysmen: Ein randomisierter Vergleich der Effekte auf Überleben, funktionelle Abhängigkeit, Anfälle, Rezidivblutungen, Verschluss der Aneurysmen und Untergruppen

Molyneux AJ et al., for the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. Lancet 2005;366:809-17.

Hintergrund

Bei Patienten mit rupturierten intrakraniellen Aneurysmen kommen 2 Therapieformen zum Einsatz: Behandlung mit endovaskulär applizierten Coils oder Kraniotomie mit Clipping. Da die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Methoden im Vergleich bisher noch nicht untersucht sind, wurde eine randomisierte, multizentrische Vergleichsstudie an Patienten durchgeführt, die für beide Methoden geeignet waren. Erste Resultate waren bereits in 2002 publiziert worden (Lancet 2002;360:1267-74), was zu einem vorzeitigen Rekrutierungsstopp geführt hatte.

Methodik

Es wurden 2143 Patienten mit rupturierten intrakraniellen Aneurysmen, die in einem von 42 Zentren (v.a. in Großbritannien und Europa) behandelt wurden, rekrutiert und randomisiert entweder neurochirurgischem Clipping (n=1070) oder endovaskulärem Coiling (n=1073) zugeführt. 88% der Patienten waren in einem gutem klinischen Zustand (WFNS Skala 1 o. 2). Primäre Outcome-Parameter waren Tod oder funktionelle Abhängigkeit (modifizierter Rankin >2) nach einem Jahr. Sekundäre Outcomeparameter waren u.a. Rezidivblutung aus dem behandelten Aneurysma und das Risiko epileptischer Anfälle. Die Langzeit-Beobachtung wird fortgesetzt.

Ergebnisse

Bezüglich des primären Endpunktes (EP) waren die Ein-Jahres-Ergebnisse für 1063 von 1073 endovaskulär behandelten und für 1055 von 1070 operierten Patienten verfügbar. 250 (23,5%) der endovaskulär Behandelten und 326 (30,9%) der Operierten waren nach einem Jahr funktionell abhängig oder verstorben, entsprechend einer absoluten Risikoreduktion durch Coiling von 7,4% (95% CI 3,6–11,2, p=0,0001, NNT 14). Der Effekt auf den primären EP war weitgehend unabhängig von Alter, Ausmaß der Blutung sowie Größe und Lokalisation des Aneurysmas; bei schwerer Betroffenen (WFNS >3, n=123), Älteren (≥70 Jahre, n=125) und Media-Aneurysmen fand sich kein signifikanter Unterschied. Hinsichtlich der Sterblichkeit hielt der Effekt auch nach einem Follow-up von bis zu 7 Jahren an (p=0,03). Das Risiko einer Epilepsie war nach Coiling deutlich niedriger (relatives Risiko 0,52, 95% CI 0,37–0,74), Rezidivblutungen kamen insgesamt nach Coiling häufiger vor (52 vs. 41), insbesondere, wenn sich diese >1 Jahr nach der Behandlung ereigneten (8 vs. 1).

Conclusion

Bei Patienten mit rupturiertem Aneurysma und der Eignung für beide Behandlungsformen ist ein funktionell unabhängiges Überleben nach endovaskulärem Coiling wahrscheinlicher als nach Clipping. Das Risiko einer späten Rezidivblutung ist insgesamt niedrig, nach Coiling jedoch höher als nach OP.

Kurzkommentar

Auch wenn die Studie nicht frei von Schwachpunkten ist (auf welche die Autoren in der Diskussion der Ergebnisse detailliert eingehen), kann die endovaskuläre Therapie für die meisten Patienten als Methode der Wahl zur Ausschaltung eines Aneurysmas nach SAB gelten.