Zerebrale und subarachnoidale Blutungen

Frühe Operation versus konservative Behandlung bei Patienten mit spontaner, supratentorieller intracerebraler Blutung - Eine randomisierte Studie

Mendelow AD et al., for the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH) Investigators. Lancet 2005;365:387-97..

Hintergrund

Spontane supratentorielle intracerebrale Blutungen (sICB) sind für 20% aller Schlaganfall-bedingten neurologischen Defizite verantwortlich und mit sehr hoher Morbidität und Mortalität assoziiert. Der Nutzen einer operativen Therapie ist jedoch umstritten. Um die Operation mit einem konservativem Vorgehen in der Akutphase supratentorieller ICB zu vergleichen, wurde daher eine prospektive randomisierte Studie durchgeführt.

Methodik

Patienten mit akuter (≤72h) sICB, bei denen der behandelnde Neurochirurg unsicher hinsichtlich des weiteren Vorgehens war (‚principle of uncertainty'), wurden randomisiert innerhalb von 24 Stunden entweder operiert (mit anschließender medizinischer Behandlung) oder initial konservativ behandelt, wobei dies, wenn erforderlich, eine spätere OP nicht ausschloss. Primärer Outcome-Parameter war das postalisch nach 6 Monaten ermittelte Ergebnis auf der erweiterten Glasgow Outcome Skala (GOS; 8 Grade: 1-4 = tod bis schwer behindert, 5-8 = mäßig behindert bis unbehindert). Basierend auf ihrem klinischen Status zum Zeitpunkt der Randomisierung wurden die Patienten in Gruppen mit guter und schlechter Prognose eingeteilt. Für Erstere war ein günstiges Outcome als Ergebnis mit guter Erholung oder nur mäßiger Behinderung definiert, bei primär schlechter Prognose schloss dies auch eine höhergradige Behinderung (Grad 4) ein. Alle Analysen erfolgten nach dem intention-to-treat Prinzip.

Ergebnisse

Zwischen 1995 und 2003 wurden 1033 Patienten in 83 Zentren (27 Länder) randomisiert entweder einer frühen Operation (n=503) oder initial konservativer Behandlung (n=530) zugeführt. Nach 6 Monaten war der Zustand von 51 Patienten unbekannt ('lost to follow-up'), von 17 war lediglich bekannt, dass sie lebten. Ein per Studienprotokoll günstiges Outcome wurde bei 26% (n=122) von 468 operierten Patienten und 24% (n=118) der 496 konservativ Behandelten dokumentiert (OR 0,89 [95% CI 0,66–1,19], p=0,414), entsprechend einem jeweils nicht signifikanten absoluten Nutzen von 2,3% (–3,2–7,7) und einem relativen Benefit von 10% (–13–33).

Conclusion

Patienten mit spontaner supratentorieller intracerebraler Blutung profitieren im Vergleich zu einer konservativen Behandlung nicht von einer frühen operativen Therapie.

Kurzkommentar

STICH ist die mit Abstand größte randomisierte Studie zur Frage der OP bei sICB, läßt aber immer noch viele Fragen offen. Der wesentliche Schwachpunkt ergibt sich aus dem ‚principle of uncertainty', wodurch die Randomisierung von Patienten mit nach Einschätzung des jeweiligen Neurochirurgen guter oder schlechter Eignung für eine OP verhindert wurde. Dies erklärt auch, warum die Rekrutierung mehr als 8 Jahre in Anspruch nahm. Zu kritisieren ist zudem das potenziell lange Intervall (bis zu 72h) zwischen Ereignis und Randomisierung. Darüber hinaus wird die Studie der Heterogenität von sICB nicht gerecht. Hierfür spricht das bei OP bessere Abschneiden der (nicht a priori definierten) Subgruppe mit oberflächennahen (≤1cm) Blutungen. Die derzeit laufende Nachfolgestudie randomisiert daher konsequenterweise nur Patienten mit lobären Blutungen innerhalb von 48h nach Störungsbeginn..